大業診所的衛教天地

各位糖友們，一年一度的中秋節又要到囉，去年與糖友們介紹了市售月餅、烤肉及柚子的注意事項 (快速連結：https://dayeclinic201706.pixnet.net/blog/post/327348239 )，今年與大家分享如何自己DIY低油低卡的冰皮月餅喔～！

  相信對各位糖友來說，每年中秋節的月餅總是又愛又怕，因此今年特別介紹這個手作低油低卡月餅，讓大家過節期間可以享受製作月餅的樂趣又能減輕身體的負擔！

製作方法：以下均為單顆所需用量

外皮：

1. 冰心麻糬粉20g
2. 開水7.5g

(可使用一些蝶豆花、可可粉、綠茶粉等替外皮染色。)

→冰心麻糬粉與開水混勻後，再壓平成餅皮。

內餡：

1. 餡料可使用地瓜、芋頭、紅豆、綠豆等
2. 調味料：可使用奶粉或市售代糖。

→將餡料蒸熟或煮熟後，壓成泥狀，混入奶粉或市售代糖調味揉成團備用。

將餡料小團用餅皮包覆，放入模具或小茶杯塑形，最後放置於冰箱冷藏即可。
(模具內層可先塗抹些許食用油，防止沾黏。)

※特別提醒：

1.因冰心麻糬粉本身不需要蒸烤，所以用的材料都需要是熟的，製作過程中也須注意檯面器具

  及手部清潔喔！以免吃壞肚子。

2.冰心月餅餅皮部分本身較Q彈，小朋友與長者食用時，須注意咀嚼吞嚥，小心噎到。

3.冰心月餅的熱量與市售月餅相比較低，但因為餅皮仍是稍有含糖的澱粉類，故仍要適量喔。

參照American Diabetes Association（ADA）Diabetes Care 2019 Jan; 42(Supplement 1): S90-S102. https://doi.org/10.2337/dc19-S009

大業診所腎臟專科林俊豪醫師

依據2018年美國糖尿病學會(American Diabetes Association, ADA)及歐洲糖尿病研究學會(European Association for the Study of Diabetes, EASD)的共識，美國糖尿病學會於2019年大幅修訂糖尿病醫療照護標準關於第二型糖尿病的藥物治療內容，納入考量病患的關鍵因素：

1. 重要共病，例如動脈硬化性心血管疾病、慢性腎臟病和心臟衰竭
2. 低血糖風險
3. 藥物對體重的影響
4. 副作用
5. 費用
6. 病患的偏好

起始治療

• 除非有禁忌症，否則新病患皆優先使用metformin，而且要長期持續使用，但是要監測維他命B12缺乏的問題。大部份的病患都需要同時調整生活習慣來對抗糖尿病。Metformin主要的副作用為腸胃不耐：包括腹脹、腹部不適、腹瀉等。嚴重腎功能不良的病患(eGFR<30mL/min/1.73m2)避免使用metformin。
• 不能使用metformin的病患，考量病患的關鍵因素，選用其它降血糖藥。
• 最初的HbA1c大於或等於目標值1.5%的患者（例如HbA1c目標是7%，而病患最初的HbA1c是8.5%以上），多數需要併用兩種降血糖藥才能達標。
• 胰島素的優點就是效果明顯，當病患出現異化作用(catabolism)的特徵：例如消瘦、高三酸甘油脂血症(hypertriglyceridemia)或酮酸血症(ketosis)，就要考慮加入胰島素。即使是剛被診斷為糖尿病或用藥的初期，只要血糖≧300mg/dl(16.7mmol/L)，或HbA1c≧10%(86mmol/mol)，或者有多尿、多渴等高血糖症狀，就應該啟動胰島素治療。等到糖中毒緩解，通常有機會減藥或改用口服藥。bHbHba1c

添加藥物

單獨使用最大劑量metformin三個月仍無法達標，考量病患的關鍵因素，儘快加入其它降血糖藥。

糖尿病患沒有動脈硬化性心血管疾病、慢性腎臟病或心臟衰竭，以下六種藥物擇一添加：

1. SU(sulfonylurea)
2. TZD(thiazolidinedione)
3. DPP-4抑制劑(dipeptidyl peptidase4 inhibitor)
4. SGLT-2抑制劑(sodium-glucose cotransporter2 inhibitor)
5. GLP-1接受體促效劑(glucagon-like peptide1 receptor agonist)
6. 胰島素

• 選用DPP-4抑制劑、GLP-1接受體促效劑、SGLT-2抑制劑或TZD可減少低血糖的發生。
• 需要減重或避免體重增加的病人，選用GLP-1接受體促效劑或SGLT-2抑制劑。
• SU或TZD用於藥費為主要考慮因素的病患。合併動脈硬化性心血管疾病的第二型糖尿病人，優先選用SGLT-2抑制劑或GLP-1接受體促效劑，研究證實對心血管有益。

合併動脈硬化性心血管疾病的第二型糖尿病人，同時有高風險變成心臟衰竭或已經有心臟衰竭者，首選SGLT-2抑制劑。

合併心臟衰竭的第二型糖尿病人，避免使用TZD。

合併慢性腎臟病的第二型糖尿病人，優先選用SGLT-2抑制劑或GLP-1接受體促效劑，可降低腎臟病惡化的風險，並且減少心血管事件。腎功能太差的病患，不宜服用SGLT-2抑制劑，可改用GLP-1接受體促效劑。

即使有價格昂貴和腸胃道副作用的缺點，GLP-1接受體促效劑的藥效不亞於胰島素，但比較不會低血糖與變胖。因此需要注射藥物加強降血糖的第二型糖尿病人，建議選用GLP-1接受體促效劑。

依據病情每三到六個月評估調整處方。

科技日新月異，降血糖藥推陳出新，御醫束手無策的消渴症，因為胰島素的問世有了重大突破，最近的新藥對於糖尿病的併發症也有顯著的預防效果。慢性病沒有速效神藥，人生不能重來，切勿嘗試沒有根據的偏方秘技，久病成庸醫，延誤治療時機。

糖尿病過年飲食🍜 營養師：蕭榕岱

過年飲食對糖友來說是很大的挑戰，如何在年節期間吃得安心、吃得健康，又不用擔心血糖起伏過大呢？營養師來告訴你圍爐怎麼吃！

一、糖尿病年節飲食原則：

中秋飲食

每年只要中秋節一到「烤肉、月餅、柚子」是家家戶戶必備的食物，不過糖尿病病友們又會擔心過完節後血糖過高，不用怕! 營養師教你如何放心過中秋~

烤肉

在食材的挑選上要以新鮮、天然、少加工品為原則，因為加工及再製食品，如:甜不辣、百頁豆腐所含油脂含量高，而香腸、培根等加工肉製品中的硝酸鹽容易在腸道中形成亞硝酸胺化合物，會導致罹癌風險增加，所以建議食材盡量以天然食物為主並應選用低脂的肉品。另外記得多準備些適合的燒烤蔬菜，增加纖維攝取可增加腸胃蠕動，能降低致癌物質在體內停留時間。同時多利用蔥、薑、蒜頭、孜然等天然辛香料、少許醬油、將肉先行醃過，減少使用烤肉醬次數來避免攝取過多的鹽分降低對身體的負擔，還有烤肉時所搭配的飲料盡量以無糖茶類飲料（如無糖綠茶、烏龍茶）來除油膩感，當然最好還是以白開水最佳。

柚子

剛好中秋也是柚子產季，所以吃起來一定又香又甜。但是柚子也是算水果之一，吃多了容易導致血糖過高。而在糖尿病飲食中，水果通常建議每天吃一到二份就好，所以一份柚子的重量是165公克，大約是兩片的量，建議吃的時候要留意一下，避免食用過量影響到血糖。此外柚子和葡萄柚一樣都含有豐富的「呋喃香豆素(furanocoumarin)」，這種成分會抑制體內肝臟代謝藥物的酵素分解藥物的速度減慢，讓血中的藥物濃度異常，就像服下過量的藥一樣，導致副作用，所有有服用鈣離子通道阻斷劑降血壓藥(如脈優、壓悅達等)、Statin類降血脂藥(如立普妥、美泛脂等)、鎮靜安眠、心律不整、抗癲癇，抗凝血劑等都屬於會有影響的藥品，所以一定要特別小心。

月餅

一般市面上的月餅屬於高熱量、高糖分、高油脂的食物且所含的熱量約一碗飯左右，如果飯後品嚐月餅的話，需要減少當一餐所吃的飯量，不然容易不自覺中吃下去過多的熱量。也可以將月餅切小一點，譬如一塊月餅可切四分之一大小，每一次只吃四分之一，一天最多兩塊月餅的量，然後可以在吃月餅前與吃後兩小時各測一次血糖，就可知道吃一小塊月餅會使血糖上升多少數值，來作為增減食用的依據。也可以選擇市面上健康、低油的月餅，像冰皮月餅或蒸月餅，熱量是傳統月餅的五分之一到二分之一四小塊，或是糖尿病患設計的代糖月餅，對於血糖的上升幅度會比較小。

最後一年難得的中秋聚會，建議大家吃飽後可以到附近公園、健行步道健走或騎單車，除了減去節慶聚餐時多餘攝取的熱量外還可促進家人間的感情，讓中秋節過得快樂又健康。

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台灣目前約有二百萬名糖尿病患，糖尿病引起心血管丶腎臟及神經等諸多併發症，高居國人十大死因第五位，然而能達到理想的血糖控制維持糖化血色素小於7的卻只有三分之一的病人。

要達到良好的血糖控制需要飲食調整丶運動及配合藥物使用；胰島素注射是糖尿病藥物控制中非常有效的方法之一，尤其在使用多種口服降血糖藥物及飲食控制仍然無法達到控制目標時，就需要適當的注射胰島素以進一步改善血糖控制。

使用胰島素要發揮良好的效果，正確胰島素的保存、針頭的選擇和注射方式缺一不可。

目前臨床使用的胰島素可分速效、短效、中效、長效及預混型，病友應了解自己使用的廠牌類型，知道其保存期限及溫度，使用中的筆型胰島素應蓋上筆蓋，瓶裝胰島素則放置盒內避光，溫度太高或太低皆會影響藥物效果，若室溫超過30度則應冷藏保存，而未開封的胰島素皆應冷藏（切勿冷凍）。

根據2018臺灣胰島素注射指引，正確的注射技術包括注射部位的選擇、適當的針頭長度、注射角度和適當的捏起皮膚：

1. 注射部位的選擇：應考慮胰島素類型及病友生活習慣方便性 ；因腹部吸收最快，速效性胰島素建議施打於此，而中長效胰島素則建議打在大腿或臀部；腹部注射時於肚臍往外一個手掌（2.5公分以上），也不可打太外側脂肪太少處；手臂則應選擇上臂外側中段1/3處；大腿則是打在外側上1/3；臀部要打在外上側；應該有系統的使用不同部位及區域內左右上下輪替注射，以免產生局部硬塊及脂肪增生，影響胰島素吸收。
2. 適當的針頭長度：針頭必需穿過表皮及真皮而達到皮下組織，胰島素才能有效的吸收，一般成人的表皮和真皮層厚度不超過3mm，筆針大多數使用4或5mm即可。
3. 注射角度及適當的捏起皮膚：一般使用4或5mm針頭採用90度垂直注射即可，除非體型瘦小才需要捏起皮膚以免打到肌肉組織；若使用8mm針頭則必需捏起皮膚，若肥胖者打腹部及臀部可直接垂直施打；捏起皮膚用二至三隻手指捏避免將下面肌肉一起帶起。

簡單整理胰島素注射流程：注射前檢查注射部位是否有發炎(紅)並避開疤痕或皮下脂肪稀少位置，洗淨雙手，酒精綿片消毒注射區域；揮發乾後注射時快速刺穿皮膚，注射過程及拔出時保持方向不變可減輕疼痛感，筆型注射器按壓後至少需停留10秒以上再拔針；拔針後如有藥水或血流出，按壓5至8秒，勿按摩，下次注射針頭停留時間應超過15秒(延長5秒)。

近年來口服降血糖藥物發展日新月異，胰島素注射仍是糖尿病藥物控制重要的角色，病友們應該對胰島素注射有正確的了解認知，配合醫囑適時正確的使用，才能好好控制糖尿病，減少併發症。

參考資料：社團法人糖尿病衛教學會2018台灣胰島素注射指引

胰島素注射方法(影片)

諾和密斯® 30 諾易筆® 注射劑 ，請點我http://www.youtube.com/watch?v=AVZZTd6IYmw

胰妥善™ 注射液，請點我http://www.youtube.com/watch?v=dv2sULSpmWg

保存方法 :未開封使用的胰島素須冷藏在攝氏 2-8 度，可保存至包裝上標示的有效期限。

使用中的胰島素可儲存於室溫（攝氏 25 度以下），室溫保存超過一個月藥效可能會減弱，可於開瓶時在藥瓶上註明開封使用日期。

大業診所關心您的血糖控制。

有相關問題，歡迎您於上班時間，來電詢問，有專業醫師及營養師為您解惑。

大業診所(04)22583300，(04)22590277

資料來源:衛生署福利部 國民健康署及台中市衛生局。

認識糖尿病用藥~大業診所藥師林子宸

藥物治療是控制糖尿病的重要方法之一，大業診所關心您的用藥健康。請確實依照醫師的處方，按時按量使用藥物，切勿自行調整。 一般民眾對使用降血糖藥物的使用，常存有一些疑慮，擔心會不會愈來愈依賴降血糖藥物?服用降血糖藥物會不會傷害腎臟?害怕有副作用而不敢服用。 這都是不正確的觀念，事實上正確使用降血糖藥，不但可以把血糖控制好，並且可以預防大、小血管病變，尤其是腎臟及眼睛等病變。若在未經醫師指示下，自行任意加量、減藥或停藥，反而容易因血糖控制不佳而導致腎臟病變，甚至發生高、低血糖之危險。目前降血糖藥物包括：

糖尿病患在服用口服降血糖藥物時，建議依然進行飲食控制及規律的運動。經常在家進行血糖監測，以作為調整藥物及飲食的依據。每半年檢查一次肝、腎功能、以及視力檢查等。 應隨身攜帶急救糖，以預防低血糖發生。如有傷口時，請妥善照護傷口，以減少感染的發生。 

【淺談糖尿病視網膜病變～陳鎮銘院長】

台灣 18 歲以上國人糖尿病盛行率為 11.8%，約有 227 萬名糖尿病病患。糖尿病的併發症中，糖尿病視網膜病變是常見的。

在 2011 年國健署的調查中，發現糖尿病病友中有併發視網膜病變的盛行率竟高達 31.1%，也就是說 10 位糖尿病病患中就有 3 位合併視網膜病變。然而，在 2015 年的調查中，發現患有糖尿病的病友，年度眼底鏡的檢查率僅 36.8%，換言之，有超過 6 成的糖尿病病友未接受眼底鏡檢查。

而糖尿病的失明率為一般人的 25 倍之高，10 年後發病率上升為60%，20 年內病變發病率更升為 90%。
然而以糖尿病視網膜病變的盛行率以糖尿病的類型來區分的話，Type 1 的三年、五年、十年、十五年的盛行率分別為，8%、25%、60%及 80%。而 Type 2 在診斷之初就已有 21%以發生視網膜病變，20 年後則有 60%發生病變。

所以糖尿病的病友們建議應定期接受眼底鏡攝影檢查。以第一型糖尿病患者而言，發病內五年應接受第一次詳細眼部檢查；第二型糖尿病患者在診斷出糖尿病後應盡速接受第一次詳細眼部檢查。若經上述檢查後無視網膜病變者，應每年接受一次眼底鏡的檢查。而有懷孕的糖尿病患者，由懷孕起應至少每3個月檢查一次，追蹤至產後一年。

大業診所備有高解析度眼底鏡，定期幫糖尿病病友檢查眼底，讓病友的人生是彩色的！

吃降血糖藥會導致洗腎？大業診所來闢謠！

腎臟專科　林俊豪醫師

網路謠傳服用降血糖藥會導致洗腎，嚇到許多糖尿病患（以下暱稱糖友）自行停藥，而到處流傳的秘方，讓許多糖友無所適從，眾說紛紜的根本原因就是糖尿病還沒有根治的方法。事實上，延誤治療和濫用中西藥物才是腎臟提早報銷的主要原因！

聽信誇大不實的謠言和廣告，自行停用降血糖藥會有什麼後果呢？糖尿病都有許多急慢性併發症，未及時治療急性併發症，可能危及生命或留下後遺症；一旦發生慢性併發症，往往是不可逆的病變。

糖尿病併發症

急性併發症

糖尿病酮酸中毒

多發生於依賴胰島素的第一型糖尿病，在沒有胰島素的年代，死亡率高達60%；現在只要及時住院治療，死亡率低於0.16%。

高血糖高滲透壓狀態

常發生於第二型糖尿病，輕者神智不清，重者昏迷休克。如同糖尿病酮酸中毒，及時治療多能化險為夷。

低血糖

定義是血糖低於54 mg/dL (3 mmol/L) ，嚴重低血糖造成意識模糊，要及時送醫治療。血糖降到70 mg/dL (3.9 mmol/L)的警戒值，就需要醫師協助尋找原因或調整藥物。目前美國糖尿病學會建議的控制目標是飯前80 mg/dL (4.4 mmol/L)至130 mg/dL (7.2 mmol/L)之間，飯後最高不超過180 mg/dL (10 mmol/L) 。每位糖友的病情不同，必須由專業醫師為您量身打造，適度放寬標準。

慢性併發症及合併症

慢性併發症可以粗略地分成小血管病變和大血管病變。小血管病變包括神經病變、視網膜病變和腎病變；大血管病變包括心肌梗塞、中風和周邊動脈疾病。過去使用降血糖藥，早期且積極地控制糖尿病，可以減少小血管病變的發生率，預防五至十年後失明和洗腎等造成身體失能的痛苦；但是對於大血管病變的發生，並沒有顯著的效果，這也是糖友四處尋找偏方的主要原因。

視網膜病變

適當控制血糖和血壓，可以減少視網膜病變的發生和進展，所有糖友都必須接受完整且包括散瞳的眼科檢查，守護靈魂之窗。

腎病變

每年新增的洗腎病友，四成以上來自糖尿病腎病變，因為糖尿病本身就會造成蛋白尿和慢性腎臟病。多年臨床研究證實，積極控制血糖、血壓和血脂能減緩腎功能惡化。

延誤治療和濫用中西藥物才是腎臟提早報銷的主要原因！

延誤治療和濫用中西藥物才是腎臟提早報銷的主要原因！

延誤治療和濫用中西藥物才是腎臟提早報銷的主要原因！

不是我跳針！因為很重要，所以再說三次！

神經病變

周邊神經病變使得手腳酸麻、疼痛、感覺異常等。

自主神經病變包括心率不整、姿勢性低血壓、消化道蠕動異常、胃輕癱、時而便秘、時而腹瀉、大小便失禁、反覆泌尿道感染和性功能障礙等。

心血管及腦血管併發症

糖友常伴隨有高血脂、高血壓、蛋白尿和心血管疾病家族史，以上這些心血管風險因子，若再加上吸菸，更容易發生心肌梗塞和中風。

糖尿病足

周邊動脈疾病及神經病變導致感覺遲鈍，容易受傷，而不易癒合的傷口，又會造成感染甚至壞疽，這是糖友截肢的最大原因。

控制血糖改善生活品質

目前治療糖尿病的目標是控制血糖接近正常，減少各種併發症的發生和惡化，進而提高糖友的生活品質。然而，過去常用的降血糖藥容易引起頭暈、心悸、冒冷汗等低血糖症狀，加上體重增加的副作用，陷入治療糖尿病卻反而不利於心血管疾病的兩難困境。

新藥新曙光

腎臟除了排泄廢物以外還有回收營養的功能，其中就包括糖份的回收。最近上市的新型降血糖藥，利用抑制腎臟回收葡萄糖的機制達到降血糖的效果（以下統稱排糖藥）。伴隨增加水份及鹽份的排除，同時能降低第二型糖友的體重和血壓。咦？這樣不就可以減肥？可惜的是正常人血糖不高，服用排糖藥減重效果不佳，別再濫用藥物了！

重要的是令醫界振奮的突破，追蹤超過三年的臨床研究發現排糖藥顯著降低未來心血管疾病的風險！此外，排糖藥對於腎功能也有明顯的保護作用，這是舊有降血糖藥達不到的境界。

天底下沒有十全十美的事，已知的副作用包括脫水、急性腎損傷、泌尿道或生殖系統感染和酮酸中毒等，但是這些副作用都有預防的方法。排糖藥只適用於第二型糖友，而重度腎臟病友使用排糖藥的效果較差且風險尚未確立。

藥是毒嗎?

西醫常用的顯影劑、部份的抗生素、免疫抑制劑和某些化療藥等等都有腎毒性。服用非類固醇抗發炎藥物（Non-steroid anti-inflammatory drugs, NSAIDs），也就是常用的止痛藥，也有較高比例產生間質性腎炎、急性腎衰竭和腎病症候群。中藥也不例外，某些中藥品種辨識不易，加上藥材來源和炮製問題，誤用危害匪淺。比利時醫師於1993年發現含馬兜鈴酸的減肥中藥材會引發腎衰竭，隨後多篇研究發表馬兜鈴酸與永久性腎病變甚至是泌尿上皮細胞癌有關，台灣自2003年11月正式禁用關木通、廣防己、青木香、天仙藤、馬兜鈴等五種含馬兜鈴酸中藥材。大部份藥物必須經過肝臟代謝，而許多中藥和西藥皆已證實具有肝毒性。由您信賴的合格中、西醫師處方，確實遵守醫囑服藥，可將用藥風險降到最低。

生酮飲食也有風險

既然所有藥物都有副作用，乾脆不要吃藥，採用飲食療法就好啦？數十年前醫界用於治療癲癇病童而最近風行的生酮飲食也有不少副作用喔！初期常有頭痛、噁心、倦怠、昏沉、易怒、便秘、高血壓、抽筋等生酮感冒（Keto Flu）的症狀。另外還有高膽固醇血症、低血糖、腎結石、酮酸中毒、高尿酸血症、痛風、反覆感染、低血鈣、認知和專注力降低以及兒童生長遲緩等問題。第一型糖友以及需要胰島素才能控制血糖的第二型糖友，因為本身胰島素不足，酮酸中毒的風險極高，不適合生酮飲食。

醫病合作長期抗戰

總而言之，有利必有弊。如何在最少的副作用之下，達到最佳的治療效果，需要糖友和醫師、藥師、營養師等醫療團隊的溝通合作。慢性病沒有速效的神藥，人生不能重來，切勿嘗試沒有根據的偏方秘技，久病成庸醫，延誤治療時機，等到病入膏肓才後悔莫及！