大業診所的衛教天地

大業診所  陳鎮銘 醫師

慢性腎臟病（Chronic Kidney Disease，簡稱CKD）定義和分期標準是由美國腎臟基金會（Kidney Disease Outcome Quality Initiative，簡稱 KDOQI）於2002年制定。

依據腎絲球過濾率（eGFR）將慢性腎臟病分為五期(期別越多越嚴重)。過去十多年來，腎炎、腎病症候群及腎性病變一直名列台灣十大死因排行榜。

雖然造成末期腎病(洗腎)的原因很多，但台灣透析盛行率一直高居世界第一也是不爭的事實，溫啟邦教授等人於2008年運用健康檢查資料發表的報告推估，台灣CKD全國盛行率為11.9%(逾200萬人)，截至目前洗腎腎友已經超過八萬人。

貧血是慢性腎臟病最重要的併發症之一，貧血嚴重度與左心室肥大、心血管疾病發生率、住院率及死亡率有顯著相關。慢性腎臟病貧血(腎性貧血)的最主要原因是腎臟所製造的紅血球生成素(EPO)分泌減少所導致.台灣的流行病學研究顯示，近60%第4期慢性腎臟病病人與超過90%的第5期慢性腎臟病病人都有嚴重貧血的問題。

至於透析的腎友、血液透析病人每次透析都可能造成少量血液流失，所以貧血的程度會比腹膜透析病人嚴重，腎性貧血常併有缺鐵性貧血，補充鐵質可改善紅血球生成素的治療效果。

自1980年代以來，紅血球生成素為治療腎性貧血的一大突破，紅血球生成素是一種荷爾蒙，它可以刺激骨髓產生紅血球。

紅血球生成素(EPO)之種類：

  1. 長效紅血球生成素 Darbepoetin alfa. 一般給藥頻率為一至二禮拜一次

  2. 超長效紅血球生成素Mircera給藥頻率為二至四禮拜一次

  3. Epoetin alfa或beta: 第一代EPO，較為短效，每周三次給藥

短效EPO(Epoetin alfa 及 epoetin beta) 起始劑量約為每週注射三次，每次劑量 20 ∼ 50 IU/ 公斤體重為準；皮下注射效果可能比靜脈注射來得好。

長效Darbepoetin alfa(DPO) 則建議每週皮下或靜脈注射一次，每次 0.45μg/ 公斤體重，或每二週皮下注射一次，每次0.75μg/ 公斤體重。

超長效Mircera 起始劑量為每二週皮下或靜脈注射一次，每次 0.6μg/公斤體重，或每四週皮下注射一次，每次 1.2μg/公斤體重。

慢性腎臟病病人以紅血球生成素來維持血紅素值不應『例行性』超過 11 g/dL。此外，不論未透析或接受透析之慢性腎臟病病人，以紅血球生成素治療腎性貧血時，其血紅素值均不應 >13 g/dL。

治療慢性腎臟病病人的慢性貧血，儘量避免紅血球輸血，以減少與輸血相關風險。特別應注意慢性腎臟病病人的血紅素值若矯正至常人標準，反而會增加死亡率(心肌梗塞、腦中風及需住院之心衰竭)，不可不慎！

                             資料來源：2015 臺灣慢性腎臟病臨床診療指引

淺談常染色體顯性多囊腎~大業診所腎臟專科 林俊豪 醫師  

最近本院有兩位多囊腎患者進入透析治療：

第一位是35歲男性，有多囊腎家族史。慢性腎臟病多年，已經預先在門診做好血液透析瘻管。上個月血清肌酸酐指數高達14.5 mg/dl，並有噁心、嘔吐的症狀，經過數次血液透析治療，胃口變好，重返工作崗位。

另一位56歲男性多囊腎患者，也在門診追蹤多時，直到血清肌酸酐達到12md/dl，合併高血鉀、噁心及嘔吐。經過腹膜透析植管治療，已恢復正常活力。

除了腎臟移植，血液透析與腹膜透析都是尿毒症的替代療法，兩種透析模式都可以根據病人的生活習慣及工作型態互為轉換！

常染色體顯性多囊腎（Autosomal Dominant Polycystic Kidney Disease，ADPKD）是最常見的遺傳性腎臟病，父母有一位患病，每位子女就有50%的機會得病。患者的腎臟會慢慢長出許多大小不一的囊泡（俗稱水泡，見下圖），隨著囊泡增多變大，兩側腎臟體積倍數成長，腎功能也愈來愈差。腎功能惡化速度的個體差異頗大，多數患者在40歲到70歲之間成為末期腎臟病患而需要洗腎或換腎。兩種基因突變造成ADPKD，有PKD1基因突變的患者佔67%~85%，病情較重；有PKD2基因突變者佔15%~32%，病情較輕。極少數患者找不到突變的基因。人口每四百至一千人就有一位多囊腎病患，是第四名最常造成末期腎臟病的原因，前三名為糖尿病、腎絲球病變和高血壓。

最常見的症狀是疼痛。急性疼痛的原因有結石經過輸尿管、囊泡破裂出血或囊泡感染，後兩者有時會伴隨發燒。慢性疼痛則需要疼痛專科整合治療，少數要考慮惡性腫瘤的可能性。反覆血尿也很常見。由於腎素-血管收縮素-醛固酮系統和交感神經系統的活性增加以及血管功能失調，將近50%的多囊腎患者在20歲至34歲之間就有高血壓（收縮壓≧140 mmHg或舒張壓≧90 mmHg）。如同其它的慢性腎臟病，高血壓也是多囊腎病人腎功能下降、罹病率和死亡的重要因素，必須積極控制血壓。大約25%的多囊腎患者會出現蛋白尿，有蛋白尿的病人通常腎臟體積較大，腎功能惡化較快。

多囊腎也會造成身體其它部位的病變。囊泡常出現在肝臟甚至變成多囊肝。血親曾經有腦動脈瘤或腦動脈瘤破裂的患者應該接受核磁共振影像檢查，突然劇烈的頭痛須緊急就醫。某些患者會有儲精囊囊泡、心包膜積水、二尖瓣脫垂、胰臟囊泡、蜘蛛膜囊泡、脊椎腦膜囊泡、腹部疝氣、腸道憩室或支氣管擴張。

最方便經濟的診斷工具就是超音波，若出現腹痛、血尿、感染或腎功能惡化，可依臨床判斷採用電腦斷層掃描或核磁共振影像。患者的父母或成年子女（一等親）即使沒有症狀，也應該接受超音波檢查。除非是人工生殖胚胎著床前基因診斷、多囊腎親屬捐腎術前評估或是不典型的病例，大部份的病人都不需要做基因檢測。

這個三百年前就被發現的疾病一直都缺乏有效的治療方法，過去只能控制血壓和症狀治療，醫師就這樣看著病人走向末期腎臟病。2012年發表於新英格蘭醫學期刊的研究證明，治療心臟衰竭或抗利尿激素分泌不當症候群引起之明顯低血鈉症的新藥―Tolvaptan，用於比較年輕且腎功能較佳的常染色體顯性多囊腎的成年患者，可以減緩腎臟體積增大以及腎功能惡化的速度。2017年又發表於同一期刊證實用於腎功能較差的患者也有效。日、韓、歐、美皆已核淮使用，Tolvaptan的副作用包括口渴、多尿、無力、便秘、高血糖、高血鈉、高血鉀和肝損傷，所以必須在腎臟專科醫師的監控下小心使用並適量補充水分。台灣的健保給付僅限於上述低血鈉患者，衛福部正在審核用於常染色體顯性多囊腎，希望通過健保給付，造福更多患者！

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病例討論- 透析患者使用肌肉鬆弛劑所造成的副作用-by大業診所陳鎮銘醫師

最近本院有一位腹膜透析患者，因為退化性關節炎至骨科求診。服用藥物之後，出現意識不清，頭暈嘔吐的症狀。經過我們的判斷，應該是肌肉鬆弛劑所造成的副作用。果不其然，我們發現裡面有Baclofen這種藥物。

Baclofen這種肌肉鬆弛劑，是一種作用位置在中樞神經裡的gamma-aminobutyric acid agonist(GABA) 受體，會導致神經抑制。除了治療肌肉痠痛或肌肉拉傷之外，也有治療打嗝的效果。

主要負責這種藥物的代謝器官是腎臟.腎臟功能不佳的人，尤其是已經開始洗腎的患者，這個藥物就容易累積在大腦中，造成整個中樞神經的抑制，導致嚴重不等的症狀.輕微的話，會嗜睡、頭痛、噁心、嘔吐。

嚴重的話，會抑制中樞神經，造成意識混亂、胡言亂語,呼吸抑制、心跳減慢、或者深度昏迷.

所以, 腎臟功能(eGFR)小於30分者，不得使用。腎臟功能(eGFR) 30-60分者，建議要從最小劑量開始使用。

因為Baclofen是小分子，血液透析能夠有效移除體內藥物，必要時，可以採用連續幾天透析來積極移除Baclofen。藥物從腦中移除必須經過這道血腦障壁的阻礙，所以會有延遲性的恢復。

洗腎患者假如需要使用肌肉鬆弛劑，不要選擇Baclofen，以免意識混亂，而血液透析可有效移除這個藥物。

我們呼籲，腎臟病友應該慎選藥物。服用藥物之前，請咨詢您的腎臟科醫師。

腎衰竭案例分享: 陳鎮銘院長
王先生，55 歲男性，居住雲林.過去有高血壓與腎結石的病史。去年初發覺小便時泡泡量異常增加，而且有出現體力不振情況.於是至當地教學醫院求診。抽血 檢查後，患者的血清肌酸酐高達 7.4 mg/dl，診斷後確定為慢性腎臟病第五期。
之後患者北上至本院就診, 去年8月本院血清肌酸酐值為7.25mg/dl,尿蛋白(PCR) 高達 2423 mg/g(正常值< 150 mg/g)。且超音波顯示兩側腎臟萎縮嚴重,已不適合做腎臟切片. 在慢性腎絲球腎炎的診斷下,我們給予酮酸氨基酸(ketosteril)及其它藥物治療, 加上衛教師和營養師的衛教課程,病人的血清肌酸酐始終穩定. 病情已經受到控制。
但去年 12 月患者放棄正統治療,接受草藥療法。一個月後回診時，腎功能急速惡化。血清肌酸酐值上升至 13mg/dl，且有嘔吐現象.經過一個月的治療,肌酸酐值更上升至 16mg/dl.生化檢驗呈現高血磷,低血鈣.患者嘔吐更為嚴重. 經討論後，考慮到日後工作與生活作息，患者選擇腹膜透析.經腹膜腔植入透析管路後，隨即開始進行透析。

尚未透析時，患者常感到疲倦、頭暈、噁心和嘔吐的情形。但是在本院細心的治療與腹膜透析護理師的指導下，一週後食慾不振與噁心感也 逐漸改善了，從原本的食不下嚥，到現已正常進食，慢慢地回到之前正常的生活品質。

其實慢性腎臟病是可以被控制的，除了要控制三高之外，切勿擅自停藥或尋求偏方治療。就算腎功能惡化至需要透析的階段時，也可以依照本身的生活習慣、工作型態等來尋求適當的治療方式.
得到重度腎臟病, 人生不會是黑白的 。如果接受正統治療.,還是可以回歸社會, 正常生活!

 認識慢性腎臟病~大業診所黃志銘醫師

許多民眾在得知有腎臟病的時候，都會惶恐不安，擔心將來是不是要洗腎，這是起因於對腎臟病的不了解。事實上並非所有腎臟病都會進展到需要洗腎的末期腎病或稱尿毒症。根據國健署於2007年的調查顯示，有高達11.3%的國人罹患慢性腎臟病。台灣末期腎病的發生率在2012年為每百萬人口450人，盛行率為每百萬人口2902人，高居世界第一，且逐年增加。認識慢性腎臟病，實在刻不容緩。
         首先要知道腎臟病分為急性和慢性。急性腎臟病亦稱急性腎衰竭或急性腎損傷，經由適當治療，大多會恢復，但有些會成為慢性腎臟病或需長期洗腎治療，端視病因而定。而慢性腎臟病則是不可恢復，而且會隨著時間越來越嚴重，有些會進展成末期腎病。慢性腎臟病的定義是腎臟損傷超過3個月或腎絲球過濾率每分鐘小於60毫升超過3個月，並對健康造成影響。
         慢性腎臟病影響全身器官的功能，它的表徵如倦怠、虛弱無力、想睡、皮膚癢、臉色蒼白、瘀青、沒胃口、噁心、嘔吐、呼吸喘、水腫、失眠、躁動、感覺異常、混亂、手腳抖動、認知功能障礙、癲癇等等，並不具有專一性，許多其他疾病也會有相同症狀。再加上慢性腎臟病初期並沒有症狀，不易早期發現。故應定期接受血液及尿液檢驗，甚至超音波檢查。
         造成慢性腎臟病的原因很多，不同的病因，有不同的惡化速度。常見的病因有糖尿病、高血壓、腎絲球腎炎、間質性腎炎、自體顯性遺傳多囊腎病、泌尿系統腫瘤、藥物濫用等等。經由適當追蹤及治療可延緩慢性腎臟病的惡化。除了有些腎病有特殊治療外，最重要的是血壓的控制。嚴格控制血壓低於130/80毫米汞柱可延緩腎病的進展，每天蛋白尿大於1克者更須將血壓控制在125/75毫米汞柱以下。減少蛋白尿的治療也很重要，蛋白尿不僅是腎臟病的表徵，蛋白尿本身也會傷害腎臟，加重腎臟病的惡化。蛋白尿愈嚴重通常代表是比較嚴重的腎臟病，而且惡化速度是比較快的。至於造成末期腎病最多的糖尿病，應嚴格控制血糖，最好糖化血色素可小於7%。其他如高血脂、高尿酸、酸血症、高血磷的治療、補充維他命D和戒菸等都可減緩腎病的進展。
         慢性腎臟病會併發高血壓、貧血、腎性骨病變、續發性副甲狀腺機能亢進及心血管疾病等等。這些都須加以治療以減少罹病和死亡率。有時會有腎功能突然惡化的情況，必須及時找出原因並予以校正。總之，一旦罹患慢性腎臟病，請務必於腎臟科追蹤及治療，接受衛教師及營養師指導，勿聽信偏方，勿服用來路不明藥物，生活作息正常，保持愉快心情才是上策。大業診所關心您